ملاحظاتی درباره طرح تحول سلامت در سال دوم

طرح تحول نظام سلامت که 15 اردیبهشت 93 با تمرکز بر ساماندهی خدمات سلامت و بویژه کاهش سهم مردم در پرداخت هزینه‌های سلامتی‌شان آغاز شد، از همان ابتدا بر لزوم همراهی بیمه‌ها تاکید داشت و اخیرا نیز وزیر بهداشت به عنوان سرتیم جراحی بزرگ نظام سلامت مجدداً اعلام کرده که باید یک سیاست واحد بر بیمه‌ها حاکم شود و وزارت بهداشت به عنوان متولی نظام سلامت در چگونگی هزینه‌کرد منابع بیمه‌ها مدخلیت داشته باشد.

در شرایطی که وزارت بهداشت امیدوار است که در این دولت فکری جدی به حال بیمه‌ها شده و در زمینه تجمیع و واحد شدن 17 سازمان بیمه‌گر فعلی گامی اساسی برداشته شود، از سازمان تامین اجتماعی اظهارات متفاوتی به گوش می‌رسد مبنی بر اینکه با توجه به ابلاغ طرح یکسان‌سازی رویه بیمه‌های پایه دیگر ضرورتی برای طرح موضوع تجمیع منابع بیمه‌ای وجود ندارد.

اهمیت نقش سازمان‌های بیمه‌گر در ادامه اجرای طرح تحول نظام سلامت و موفقیت این طرح ملی و همچنین دیگر چالش‌های پیش روی آن را با دکتر داریوش طاهرخانی به گفت‌وگو نشستیم که در پی می‌خوانید.

وی در گفت‌وگو با خبرنگار ایسنا، در ابتدای صحبت‌هایش در توضیح انتظارات مردم از نظام سلامت گفت: مردم سه انتظار بیشتر از نظام سلامت ندارند؛ نخست آن که در مراجعات‌شان حدود اخلاق و کرامت انسانی رعایت شود. دوم، خدمات مورد نیازشان با کیفیت مناسب در دسترس‌شان باشد و سوم اینکه سهم پرداختی‌شان از هزینه‌های سلامت، اعداد و ارقام متعارف و معقولی باشد.

وی در این راستا افزود: با توجه به انتظاراتی که مردم از نظام سلامت دارند، مشخص است که تحقق آنها منحصرا به عملکرد وزارت بهداشت محدود نمی‌شود، بلکه هر یک از اجزای نظام سلامت هم باید به تکالیف خودشان به درستی عمل کنند تا مردم به خواسته‌های قانونی‌شان دست یابند.

طاهرخانی همچنین درباره وظایف ارکان مختلف نظام سلامت در مسیر تحقق عدالت در سلامت گفت: نظام سلامت ارکان مختلفی دارد؛ وزارت بهداشت به عنوان سیاست‌گذار باید سیاست‌های درست را در نظام سلامت پایه‌ریزی کند و در کنار آن سازمان نظام پزشکی به عنوان نماینده جامعه پزشکی و نماینده ارائه دهندگان خدمات، وظایف خاص خودش را بر عهده دارد و در کنار آن، وزارت رفاه و بیمه‌ها هم به عنوان تامین کننده منابع مالی، تکالیف خاص خود را در نظام سلامت عهده دار هستند.

ابتدا همه همراه شدند، اما...

وی به اهداف طرح تحول سلامت اشاره کرد و گفت: طرح تحول سلامت، سال گذشته با اهدافی مشخص آغاز شد و در ابتدای کار، همه ارکان نظام سلامت صحبت از همکاری با وزارت بهداشت در رسیدن به این اهداف را داشتند. یکی از اهداف بسیار مهم در این طرح، نظام‌مند شدن پرداخت‌های مردم بود. بر این اساس مقرر شد تا حرکت به سمت الزامات قانونی آغاز شود.

طاهرخانی تکلیف قانون برنامه پنجم توسعه مبنی بر کاهش سهم بیماران در پرداخت هزینه‌های درمانی به زیر 30 درصد را یادآور شد و با اشاره به هدف‌گیری طرح تحول نظام سلامت بر کاهش سهم جیب مردم در هزینه‌های درمانی افزود: امروز با گذشت یک سال از شروع طرح تحول سلامت، زمان آن رسیده که وزارت بهداشت تمام هزینه‌های سال 93 را در سراسر کشورجمع‌آوری کرده و در قالب آماری مشخص و بدون هیچ تعارف یا مصلحت اندیشی سهم هر یک از پرداخت کنندگان هزینه‌ها را احصا و اعلام کند تا به این ترتیب مشخص شود چه میزان از هزینه‌ها را دولت از محل منابع عمومی و چه میزان را بیمه‌ها از صندوق‌هایشان پرداخت کردند. در نهایت هم مشخص می‌شود که سهم پرداختی مردم در هزینه‌های سلامت در چه وضعیتی قرار دارد.

هزینه‌های «سرپایی» و «بستری» خصوصی همچنان چشم انتظار حمایت بیمه‌ها

این عضو شورای عالی نظام پزشکی معتقد است که طرح تحول نظام سلامت احساس خوشایندی را در کشور ایجاد کرد، اما تنها توانست پرداخت‌های مردم در بخش بستری بیمارستان‌های دولتی را تحت کنترل قرار دهد. این درحالی است که پرداخت از جیب مردم ، همه هزینه‌هایی که مردم در مراجعات‌شان به مراکز درمانی اعم از خصوصی و دولتی و در هر دو بخش سرپایی و بستری پرداخت می‌کنند را شامل می‌شود. در این میان شاید برخی در مقام دفاع عنوان کنند که 80 درصد خدمات بستری در بیمارستان‌های دولتی ارائه می‌شود، اما باید گفت هرچند تنها 20 درصد از خدمات بستری در بیمارستان‌های خصوصی است، اما عمده این خدمات گران قیمت سلامت هستند.

رییس نظام پزشکی تاکستان در این باره افزود: علاوه بر آن عمده پرداخت‌های مردم در حوزه سرپایی صورت می‌گیرد؛ یعنی در حوزه ویزیت، دارو و مراجعات‌شان به پاراکلینیک‌ها. نکته قابل تعمق این است که طرح تحول در حدودی که کاملا تحت راهبری وزارت بهداشت بوده، توفیق داشته و وزارت بهداشت توانسته پرداخت‌های مردم در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی را به ارقام شش و سه درصد برساند، اما در هزینه‌های سرپایی کشور و هزینه‌های بستری بخش خصوصی هیچ گونه توفیقی در نظام سلامت کشور ایجاد نشد.

وی در این راستا افزود: آسیب‌شناسی این موضوع نیز می‌تواند به عدم همراهی ارکان تاثیرگذار نظام سلامت با طرح تحول بازگردد و علیرغم اینکه در ابتدای طرح وزیر محترم رفاه عنوان کردند که نخواهد گذاشت قدر مطلق پرداخت مردم تغییر کند اما عملا بیمه‌های پایه نپذیرفتند که سهم‌شان را از هزینه‌های بخش خصوصی مطابق تعرفه‌های خصوصی کشور پرداخت کنند و همواره مبنای پرداخت‌هایشان را تعرفه دولتی قرار دادند. همین موضوع باعث می‌شود که مردم در مراجعات‌شان به بخش خصوصی ناگزیر به پرداخت تفاوت تعرفه‌های دولتی تا خصوصی شوند. این امر سهم پرداختی مردم در هزینه‌های سلامت را بالا برده و موجب شده دولت‌ها از تکلیف قانونی خودشان، یعنی رساندن سهم مردم به زیر 30 درصد، فاصله زیادی داشته باشند.

این عضو شورایعالی نظام پزشکی ادامه داد: جالب‌تر آن که تعرفه‌های پزشکی بخش خصوصی را شورای عالی بیمه به دولت پیشنهاد می‌دهد، اما همین تعرفه‌ای را که به عنوان تعرفه بخش خصوصی پیشنهاد می‌دهند ملاک پرداخت‌هایشان قرار نمی‌دهند و به همین دلیل می‌توان گفت که عملا در این بخش حمایت معناداری از مردم نمی‌شود. ما در شورایعالی نظام پزشکی به تکلیف قانونی خود عمل کرده و مصوب کردیم تا ملاک بیمه‌های پایه کشور در پرداخت سهم‌شان در بخش خصوصی، تعرفه بحش خصوصی باشد، یعنی همان تعرفه‌ای که خودشان تصویب کردند. به این معنی که تعرفه‌ای را که به عنوان تعرفه بخش خصوصی تصویب کردند را ملاک پرداخت‌هایشان نیز قرار دهند، اما متاسفانه به دلیل برخی مباحث، حوزه نظارت و برنامه‌ریزی نظام پزشکی که مسئول پیگیری این امر بود نتوانست این موضوع مهم را به تصویب شورای عالی بیمه و هیئت محترم دولت برساند.

رییس نظام پزشکی تاکستان ادامه داد: هرچند به دلیل ناکارآمدی بیمه‌های پایه و عدم پرداخت سهم مناسب توسط آن‌ها، مردم پیوسته متحمل هزینه‌های گزافی می‌شدند، اما باید دقت داشت پرداخت‌های مردم به جیب پزشکان واریز نمی‌شود، بلکه آحاد جامعه پزشکی درآمدهای شفاف و معقولی دارند. در عین حال اینکه گاهی افرادی هم به این جامعه ورود کرده‌اند تا پشت لباس سفید پزشکی پنهان شوند و به تخلفات‌شان ادامه دهند، قابل انکار نیست.

وی در این باره افزود: در خصوص این افراد نیز باید نظارت‌های صحیح از جانب متولی نظارت یعنی وزارت بهداشت صورت گیرد و اگر افرادی از حدود قانونی عبور کردند، برابر قانون به نظام پزشکی معرفی شوند تا موضوع در دستور کار هیات‌های انتظامی نظام پزشکی قرار گیرد و برابر مقررات نسبت به موضوع، برخورد لازم صورت گیرد.

تراکم نیروی تخصصی در مناطق محروم به بهای کمبود نیرو در برخی دیگر

طاهرخانی افزود: یکی دیگر از چالش‌هایی که نظام سلامت همواره با آن روبرو بوده و طرح تحول هم نه تنها نتوانسته آن را رفع کند و حتی تشدید هم کرده، توزیع نیروی تخصصی در کشور است. ما همواره شاهد این بودیم که در کشور توزیع مناسبی در حوزه نیروهای تخصصی وجود نداشت. به دنبال طرح تحول و در راستای تامین نیروی تخصصی مورد نیاز برای مناطق محروم، شاهد این هستیم که گروهی از متخصصین به مناطق محروم اعزام شده‌اند، اما یکی از چالش‌هایی که اتفاق افتاده این موضوع است که امروز بطور مثال در یکی از شهرهای محروم جنوبی کشور با جمعیت کمتر از 200 هزار نفر، هشت نفر متخصص رادیولوژوی در حوزه‌های مختلف و در بخش خصوصی و دولتی در حال فعالیت هستند.

وی ادامه داد: این درحالیست که ما شهرهای زیر 200 هزار نفری در سایر قسمت‌های کشور داریم که با کمبود شدید متخصص رادیولوژی مواجهند و گاها از این رشته محروم هستند. بنابراین در توزیع نیروی انسانی باید ظرفیت شهرها مدنظر قرار گیرد و نیروهای متخصصی که در حوزه‌های مختلف در آن شهر هم فعالیت هستند هم لحاظ شوند تا بدین ترتیب در یک نقطه محروم تراکمی ایجاد نشود که هم خود نیروی کاری که آنجا در حال کار است با مشکلات خاص خودش مواجه شود و هم در نقطه مقابلش در یک منطقه‌ای دیگر با کمبود نیروی متخصص مواجه شود.

وی در ادامه سخنانش افزود: با همه چالش‌هایی که طرح تحول با آن‌ها روبروست اما ما باید به این نکته واقف باشیم که هرچند طرح تحول سلامت کار جدیدی در نظام سلامت کشور نبود و مطالبه دیرینه مردم بود که حتی در قانون اساسی کشور هم به آن اشاره شده، اما وزیر محترم بهداشت، شجاعت و جسارت عملیاتی کردن آن را با وجود همه مشکلات پیش رو، داشت.

لزوم رفع تبعیض‌ها در سال دوم طرح

این عضو شورایعالی نظام پزشکی به چالش‌های پیش روی طرح تحول نظام سلامت اشاره کرد و گفت: همانطور که پیش از این مسوولان ارشد وزارت بهداشت هم این چالش‌ها را برشمرده‌اند، «تامین نیروی انسانی» مورد نیاز و «منابع مالی پایدار» از ملزومات مهم اجرا و ادامه این طرح به شمار می‌روند. چالش دیگر به «بیمه»‌ها، تقویت و همراهی آنها بازمی‌گردد. متاسفانه به دلیل پراکندگی بیمه‌ها و این که بیمه‌ها تحت راهبری و سیاست‌های متفاوتی هستند، گاها چندگانگی در کشور ایجاد شده است و هرچند که الزام قانونی نیز برای تجمیع بیمه‌ها وجود دارد، اما متاسفانه برخی از مدیران بیمه‌ای با طرح مسایل متفاوت، رفتارهای متفاوتی نیز در مقابل قانون دارند. این مبحث یکی از چالش‌های عمده‌ای است که وجود دارد و هنوز حل نشده است. مشکل چهارمی که وزیر بهداشت نیز به آن اذعان دارد، مشکلات ساختاری است؛ به طوری که به عنوان مثال از 80 هزار تخت بیمارستانی کشور، 60 هزار تخت فرسوده است.

عضو شورای عالی نظام پزشکی در ادامه افزود: با همه این مشکلات و چالش‌ها، یک چالش قدیمی دیگر نیز مطرح است و آن میزان رضایت ارائه دهندگان خدمات است. هر طرحی زمانی به فرجام می‌رسد که ارائه دهندگان خدمات آن بویژه در سطوح نخست، نسبت به آن رضایت و اعتماد داشته باشند. امروز متاسفانه شاهد این هستیم که احساس ناخوشایندی در متن کادر درمانی کشور اعم از پرستاران و برخی گروه‌های پزشکی و مامائی ایجاد شده و احساس می‌کنند که نگاهی تبعیض آمیز نسبت به این افراد در نظام سلامت کشور وجود دارد. امیدواریم با توجه به اینکه طرح، یک سال از عمرش را سپری می‌کند، این نکات مورد توجه قرار گیرد؛ چراکه مهم‌تر از شروع یک طرح یا برنامه ، تدوام و پایداری آن طرح و برنامه است.

پزشک خانواده قربانی شتاب‌زدگی دولت‌ها شد

وی گفت: امیدواریم این موضوع‌ها مورد دقت نظر ویژه‌ای قرار گیرند؛ چراکه به هرحال در کشور ما طی 36 سال گذشته طرح‌ها و برنامه‌های بسیار خوبی در حوزه سلامت کلید خورده، اما متاسفانه گاها نه تنها توفیقی نداشتند بلکه چالش‌هایی را برای مردم و جامعه پزشکی ایجاد کردند.

طاهرخانی در این باره ادامه داد: به عنوان مثال کارشناسان دنیا بر این باورند که نظام ارجاع و پزشک خانواده می‌تواند نظام سلامت را از برون رفت و بن بست‌ها خارج و اقتصاد سلامت را مدیریت کند، اما متاسفانه در کشور ما پزشک خانواده قربانی شتاب‌زدگی دولت‌ها شد و به جای شنیدن نقدهایی که بر آن برنامه وارد بود و به جای گوش دادن به چالش‌هایی که از طرف نظام پزشکی عنوان می‌شد، این افراد متهم شدند به مقابله با یک طرح و برنامه ملی و نهایتا نتیجه‌اش این است که امروز می‌بینیم و در استان‌های فارس و مازندران، گیرندگان و ارایه دهندگان از خدماتی که تحت عنوان پزشک خانوداه در حال ارائه است، راضی نیستند.

این عضو شورایعالی نظام پزشکی در پایان صحبت‌هایش تاکید کرد: بنابراین در قدم اول به نظر می‌رسد که در آغاز سال دوم طرح تحول هرچند تا این لحظه مشکل اساسی که تامین منابع برای این موضوع بوده، رفع نشده و بیمه‌ها هم برای راهبری واحد، سازشان همچنان ناکوک است، اما آنچه که با وزارت بهداشت است و این وزارتخانه می‌تواند آن را مدیریت و هدایت کند، رفع برخی نگاه‌های تبعیض‌آمیزی است که امروز به پزشکان عمومی، ماماها، پرستاران و برخی از گروه‌های تخصصی در نظام سلامت کشور وجود دارد.