میکروب معده و راه درمان آن

 اگر از ما بپرسند علت زخم معده و اثنی عشر چیست، ممکن است به عادت های غذایی مانند مصرف غذاهای ادویه دار، قهوه یا الکل اشاره کنیم. اما با وجود تعجب بسیار، باید گفت آنچه می خوریم و می نوشیم نقش اصلی را در ایجاد زخم ندارد. به عبارت دیگر باید نگرش جدیدی نسبت به زخم های گوارشی پیدا کنید.

زخم گوارشی یا به زبان علمی «اولسر پپتیک» قرن هاست که انسان را گرفتار کرده و علت دقیق آن نیز تا چند وقت پیش نامعلوم بود. در دهه ۱۹۴۰ دکتر «ای استون فریدبرگ» از دانشکده پزشکی هاروارد باکتری مارپیچ غیرمعمولی را در معده افراد مبتلا به «اولسر پپتیک» یافت.

او این فرض را مطرح کرد که این باکتری ممکن است مسوول ایجاد زخم گوارشی باشد، اما از آنجایی که گروه تحقیقاتی او نتوانستند این باکتری را در آزمایشگاه کشت دهند، پژوهش در این زمینه را کنار گذاشت.پزشکان به درمان بیماران با تغییرات رژیم غذایی، آنتی اسید و عمل های جراحی برای چهل سال بعد ادامه دادند.

اما در اوایل دهه ۱۹۸۰ دو پزشک استرالیایی به نام های دکتر «بری مارشال» و دکتر «جی رابین وارن» کشف کردند که چگونه این باکتری را در آزمایشگاه کشت دهند. سپس آنها سعی کردند حیوانات آزمایشگاهی را با این باکتری آلوده کنند.این کار یک شیوه متعارف در پژوهش های میکروب شناسی است، اما آنها در این کار ناموفق بودند زیرا این باکتری که اکنون «هلیکوباکتر پیلوری» نامیده می شود، تنها انسان ها را آلوده می کرد.

دکتر «مارشال» پس از دو سال ناکامی علمی، گام نهایی را با نوشیدن ظرفی از مایع حاوی یک میلیارد باکتری برداشت. یک هفته بعد او دچار علائم ناراحتی معده شد و ۱۰ روز بعد آندوسکوپی معده او نشان داد که بافت معده او به واقع ملتهب است و «هلیکوباکتر پیلوری» در آن جایگزین شده است. خوشبختانه دکتر «مارشال» کاملاً بهبود پیدا کرد و به پژوهش هایش ادامه داد و هر دو محقق زنده و سرحال باقی ماندند تا در ۳ اکتبر سال ۲۰۰۵ به خاطر پژوهش راهگشایشان جایزه نوبل در فیزیولوژی یا پزشکی را دریافت کردند.

● ملاقات با میکروب زخم آفرین
معده شما یکی از بهترین جاها برای رشد یک میکروب است. در واقع «هلیکوباکتر پیلوری» تنها باکتری است که می تواند در معده زنده بماند و رشد کند.

این باکتری بقای خود را مدیون خواص متعددی است که توضیح دهنده قدرت سازگاری منحصر به فرد آن است؛ اول اینکه این میکروب به مقدار کمی اکسیژن برای ادامه حیات نیاز دارد، یعنی حدود یک پنجم مقداری که انسان ها به آنها نیاز دارند، دوم اینکه شکل مارپیچی آن به این باکتری اجازه می دهد در میان لایه مخاطی پوشاننده پوشش معده خود را وارد کند، سوم اینکه این باکتری حداکثر هفت پروتئین شلاق مانند دارد که از انتهای باکتری بیرون زده اند و آن را درون لایه مخاطی حرکت می دهند و چهارم اینکه این باکتری دارای گیرنده های مخصوصی است که به آن امکان می دهد راه خود را در میان مخاط بگشاید و به سلول های پوشش معده بچسبد.

«هلیکوباکتر پیلوری» یک خاصیت دیگر هم دارد که از همه مهم تر است. این باکتری می تواند مولکول های «اوره» (ماده شیمیایی که در بافت ها و مایعات بدنی انسان وجود دارد) را تجزیه کند. این فرآیند باعث ایجاد آمونیاک و دی اکسید کربن می شود و که غلاف ابرمانندی در اطراف باکتری به وجود می آورد و اسید معده که باکتری های معمولی را می کشد، از آن حفاظت می کند. این توانایی برای شکستن اوره امتیاز بزرگی برای «هلیکوباکتر پیلوری» است. اما پزشکان این خاصیت را به امتیازی برای خودشان بدل کرده اند به این ترتیب که با «آزمون تنفسی اوره» وجود عفونت با این باکتری را تشخیص می دهند.

● چه کسی هلیکوباکتر می گیرد؟
بر اساس بهترین تخمین ها حدود نیمی از جمعیت جهان به «هلیکوباکتر پیلوری» آلوده هستند و این میزان شیوع، آن را شایع ترین عفونت باکتریایی در انسان ها می سازد.
از آنجایی که این ارگانیسم تنها از طریق آب و غذایی که با مواد مدفوعی عفونی انسان آلوده شده باشند، منتقل می شود، عفونت با «هلیکوباکتر پیلوری» بیش از همه در مناطقی شایع است که ازدحام جمعیت، بهداشت نامناسب و عدم رعایت کافی نظافت وجود داشته باشد.

در کشورهای رو به توسعه شیوع عفونت با این باکتری به ۸۰ درصد می رسد. میزان عفونت با این باکتری در یک کشور بر حسب سن و وضعیت اجتماعی- اقتصادی متفاوت است. در امریکا حداکثر ۵۰ درصد از افراد سالمند دارای این باکتری هستند که در دوران کودکی شان که زندگی سخت تر بود، این باکتری را کسب کرده اند. اما تنها ۲۰ درصد کودکان کم سن در حال حاضر این باکتری را دارند.

● هلیکوباکتر چگونه آسیب می رساند؟
«هلیکوباکتر پیلوری» بر خلاف باکتری های استرپتوکوک و استافیلوکوک که روی پوست یا در گلو قرار دارند (بدون اینکه التهابی ایجاد کنند) همیشه باعث التهاب می شود و در این مورد التهاب معده یا «گاستریت» به وجود می آید.
این باکتری انواع مختلفی از سموم را ایجاد می کند که گلبول های سفید را تحریک می کند تا پروتئین های کوچکی (سایتوکاین ها) را تولید کنند. این مواد به نوبه خود چرخه التهاب را بیشتر تشدید می کنند. سویه هایی از هلیکوباکتر که حاوی یک ژن خاص به نام cagA است، بیشتر از همه آسیب رسان هستند.
با این حال حتی این گونه ها نیز از پوشش معده به سایر نقاط بدن گسترش پیدا نمی کنند.گرچه هر کسی که «هلیکوباکتر پیلوری» داشته باشد، دست کم درجاتی از گاستریت را دارد، ولی اکثریت این افراد بدون علامت هستند و حالشان خوب باقی می ماند. اما حداکثر ۳ درصد افراد مبتلا به «هلیکوباکتر پیلوری» دچار زخم پپتیک در معده یا دوازدهه (بخشی از روده که درست پس از معده قرار دارد) و درصد بسیار کمتری از آنها دچار سرطان معده یا نوعی «سرطان لنفاوی (لنفوم) با درجه پایین» به نام MALT می شوند.

سیگار کشیدن خطر زخم های گوارشی و سرطان های مربوط به «هلیکوباکتر پیلوری» را افزایش می دهد و همچنین درمان آنتی بیوتیکی این عفونت را مشکل تر می کند. رژیم غذایی حاوی مقدار زیاد نمک، غذاهای دودداده شده و غذاهای کنسرو شده خطر سرطان معده را می افزایند و بالعکس غذاهایی که حاوی ویتامین ها و سایر مواد آنتی اکسیدان هستند، ظاهراً این خطر را می کاهند. از آنجایی که «هلیکوباکتر پیلوری» شایع است، تعجب آور نیست که پزشکان آن را مسوول بسیاری از بیماری های دیگر هم بدانند.

عفونت با «هلیکوباکتر پیلوری» پس از سال ها ممکن است به «گاستریت آتروفیک» بینجامد؛ عارضه یی که در آن پوشش درونی معده نازک می شود و مقدار کافی اسید تولید نمی کند تا ویتامین B۱۲ را از غذا آزاد کند.

بحث برانگیزتر ارتباط احتمالی بین «هلیکوباکتر پیلوری» و سوء هاضمه بدون زخم یا non-ulcer dyspepsia است، نامی پر طول و تفصیل که برای بیماران علائمی شبیه زخم گوارشی تولید می کند (مثلاً درد در قسمت فوقانی شکم، پری زودرس، آروغ زدن و تهوع) بدون اینکه زخمی وجود داشته باشد.

در حال حاضر بیشتر شواهد حاکی از آن است که درمان «هلیکوباکتر پیلوری» این علائم را در این گروه از بیماران تخفیف نمی دهد، در حالی که درمان در رفع علائم افراد دارای علائم مربوط به زخم واقعی بسیار موثر است.
پزشکان توافق دارند که «هلیکوباکتر پیلوری» در ایجاد «بیماری ریفلاکس معدی-روده یی» (GERD) بازگشت محتویات اسیدی معده به داخل مری که باعث سوزش سر دل می شود، نقشی ندارد - برعکس، اختلاف نظر در اینجا در این باره است که آیا «هلیکوباکتر پیلوری» ممکن است در واقع با کاهش اسید معده در مقابل GERD محافظت ایجاد کند.برخی شواهد همچنین «هلیکوباکتر پیلوری» را به سایر بیماری ها از کم خونی و فقر آهن گرفته تا مشکلات پوستی و خونی، میزان پایین کلسترول خوب HDL خون و تصلب شرایین ارتباط داده اند. پژوهش های بیشتری مورد نیاز است تا تعیین کند آیا این ارتباط ها واقعاً وجود دارند یا نه.

● تشخیص
آسان ترین راه تشخیص «هلیکوباکتر پیلوری» انجام یک آزمایش خونی است که می تواند پادتن ها یا آنتی بادی هایی را شناسایی کند که در پاسخ به عفونت تشکیل می شوند.
با وجود آسانی انجام آزمایش خون، این شیوه دارای دو محدودیت است؛ اول اینکه نمی تواند میان یک عفونت فعال که باعث بیماری می شود و یک عفونت نهفته که علائمی ایجاد نمی کند، تفاوتی قائل شود و دوم اینکه آزمایش خون نمی تواند بگوید که آیا درمان باعث معالجه بیماری و ریشه کنی باکتری شده است یا نه، چرا که پادتن های ضدباکتری مدت ها پس از نابودی آن در خون باقی می مانند.با این وجود اگر میزان پادتن قبل از درمان بسیار بالا باشد، نشان دهنده عفونت فعال است، در حالی که کاهش شدید پس از درمان بیانگر موفقیت آن است.

دو آزمایش غیرتهاجمی دیگر به پزشکان امکان می دهد که عفونت فعال با «هلیکوباکتر پیلوری» را تشخیص دهند و با دقت بسیار معالجه بیماری را ارزیابی کنند.آزمون جدیدتر میزان پروتئین های باکتری را در نمونه مدفوع شناسایی می کند. حدود ۹۴ درصد بیماران دارای عفونت فعال «هلیکوباکتر پیلوری» آزمایش مدفوع مثبت است و اگر درمان موفقیت آمیز باشد، نتیجه آزمایش تقریباً همه این افراد یک تا چهار هفته پس از درمان منفی می شود.

آزمون قدیمی تر بر توانایی «هلیکوباکتر پیلوری» در تجزیه اوره متکی است.

«آزمایش تنفسی اوره» یک شیوه سریع، دقیق و ایمن برای شناسایی «هلیکوباکتر پیلوری» است و از آنجایی که تنها باکتری های فعال را شناسایی می کند، می تواند برای آزمایش معالجه باکتری به کار رود.اغلب بیمارانی که گمان می رود «هلیکوباکتر پیلوری» داشته باشند، می توانند با یکی از این سه آزمایش غیرتهاجمی تشخیص داده شوند. اما قدیمی ترین آزمایش برای «هلیکوباکتر پیلوری» یک شیوه تهاجمی است که استاندارد طلایی باقی می ماند.

در واقع آندوسکوپی برای مستند ساختن عفونت خودالقاشده دکتر «مارشال» در سال ۱۹۸۴ مورد استفاده قرار گرفت.همه بیمارانی که در معرض خطر سرطان معده هستند، باید تحت آندوسکوپی قرار گیرند؛ علائم هشداردهنده یی که نیاز به آندوسکوپی را مطرح می کنند در ادامه فهرست شده اند.
پیش از آندوسکوپی به بیمار یک داروی مسکن داده می شود و یک ماده بی حسی به گلوی او اسپری می شود. سپس پزشکان لوله فیبر نوری آندوسکوپ را از طریق دهان به معده می فرستند. آنها پوشش معده را بررسی می کنند و بیوپسی یا تکه برداری انجام می دهند.
برای تشخیص سریع می توان نمونه بافت معده را از لحاظ وجود آنزیم «هلیکوباکتر پیلوری» که اوره را تجزیه می کند، مورد آزمایش قرار داد.متخصصان آسیب شناسی با استفاده از میکروسکوپ و رنگ آمیزی های مخصوص می توانند خود باکتری را نیز در مخاط معده ببینند و آن را از لحاظ حساسیت به انواع پادتن ها مورد آزمایش قرار دهند.

● درمان
وقتی صحبت عفونت می شود، همه به یاد آنتی بیوتیک و علاج فوری می افتند. این شیوه برای بسیاری از باکتری ها موثر است، اما نه برای «هلیکوباکتر پیلوری» که توانایی غریبی برای مقاوم شدن به آنتی بیوتیک ها دارد. خوشبختانه پزشکان می توانند با استفاده از درمان ترکیبی آنتی بیوتیک بر این مشکل فائق آیند.بسیاری از برنامه های درمانی در دسترس هستند؛ در همه آنها ترکیبی از دست کم دو آنتی بیوتیک به علاوه یک یا چند داروی خنثی کننده اسید به کار می روند. برخی از داروهایی که معمولاً مورد استفاده هستند، اینها هستند؛

آموکسی سیلین؛ این داروی مشتق از پنی سیلین نسبت به داروهای مشابه موثرتر است زیرا به داخل شیره معده ترشح می شود. این دارو معمولاً با دوز ۱۰۰۰ میلی گرم و دو بار در روز تجویز می شود. عوارض جانبی عمده آن دانه های پوستی و اسهال هستند.

کلاریترومایسین؛ این عضو خانواده اریترومایسین یکی از موثرترین داروها برای «هلیکوباکتر پیلوری» است و معمولاً با دوز ۵۰۰ میلی گرم و دو بار در روز تجویز می شود. عوارض جانبی عمده این دارو مزه ناخوشایند در دهان، تهوع و اسهال است. این دارو گران هم است.

مترونیدازول؛ این دارو که زمانی همیشه بر «هلیکوباکتر پیلوری» موثر واقع می شد، اکنون با بروز مقاومت میکروبی روبه رو شده است و بنابراین پزشکان آن را تنها برای بیمارانی که نمی توانند آموکسی سیلین مصرف کنند، به کار می برند. دوز معمول این دارو برای هلیکوباکتر پیلوری ۵۰۰ میلی گرم و دو بار در روز است. عارضه جانبی عمده این دارو مزه غیرطبیعی در دهان، تهوع و بی اشتهایی، سردرد و در موارد نادری تحریک اعصاب است.

تتراسیکلین؛ معمولاً با دوز ۵۰۰ میلی گرم و چهار بار در روز تجویز می شود. تتراسیکلین بیش از همه در ترکیب با سایر داروها برای بیمارانی که درمان های خط اول در آنها موثر نبوده است به کار می رود. عوارض جانبی عمده این دارو شامل دانه های پوستی، حساسیت به نور خورشید و اسهال است.

اومپرازول؛ این دارو اولین دارو از رده داروهای «مهارکننده پمپ پروتون» بود و به میزان قابل توجهی از ترشح اسید معده می کاهد ولی اثر مستقیمی بر هلیکوباکتر ندارد، گرچه اثربخشی آنتی بیوتیک ها را می افزاید.

دوز معمول این دارو برای «هلیکوباکتر پیلوری» ۲۰ میلی گرم در روز حین درمان آنتی بیوتیکی است. عارضه جانبی آن گاهگاهی سرگیجه است. بسیاری از داروهای مهارکننده پمپ پروتون در دسترس هستند و می توان آنها را جایگزین اومپرازول کرد.

بیسموت ساب سالیسیلات؛ گرچه بیسموت یک آنتی بیوتیک نیست، اما می تواند هلیکوباکتر پیلوری را در معده از بین ببرد. این دارو همیشه با دو آنتی بیوتیک همراه می شود و دوز معمول آن دو قرص و چهار بار در روز است. تنها عارضه جانبی رایج سیاه شدن مدفوع است.

رانیتیدین بیسموت سیترات؛ در این داروی جدید رانیتیدین را که سال ها برای کاهش ترشح اسید معده به کار می رفت با بیسموت که دارای خواص ضدباکتری است، ترکیب می کنند. این دارو به تنهایی نمی تواند هلیکوباکتر را ریشه کن کند. اغلب بیماران به دوز ۴۰۰ میلی گرم و دو بار در روز دارو به همراه سایر داروها به خوبی پاسخ می دهند.

رژیم های درمانی بسیاری در دسترس هستند؛ این رژیم ها ایمن و موثر هستند، اما مشکل گرانی نسبی آنها و ناخوشایند بودن تحمل دوره درمان طولانی است. تا همین اواخر برنامه های ۱۰ تا ۱۴ روزه شیوه استاندارد بودند، اما اکنون بسیاری از پزشکان رژیم های درمانی ۷ روزه را ترجیح می دهند.

رایج ترین رژیم درمانی تجویز آموکسی سیلین، کلاریترومایسین و اومپرازول برای ۷ تا ۱۴ روز است. در یک ترکیب رایج دیگر تنها مترونیدازول به جای آموکسی سیلین تجویز می شود.

یک رویکرد دیگر تجویز تتراسیکلین، مترونیدازول، بیسموت و اومپرازول برای دو هفته است. البته رژیم های درمانی متعدد دیگری نیز به وسیله متخصصان پیشنهاد شده اند.شواهد نشان می دهند که «هلیکوباکتر پیلوری» برای هزاران سال همزیست انسان ها بوده است، اما پزشکان تازه به حضور آن پی برده اند.