پزشک معالج شما باید روشنفکر باشد؟

گمان نمی‌کنم هیچ پزشک ایرانی‌اي باشد که مسائل پیرامون مرگ عباس کیارستمی را شنیده و با خود به آنچه در متن جامعه ایرانی و محافل خبری و روزنامه‌ها می‌گذرد فکر نکرده باشد. بارها شده دوستانم از من خواسته‌اند که در‌اين‌باره مطلبی بنویسم و من به دليل مشغله زیاد و مبهم‌بودن کل ماجرا از نوشتن سر باز زده‌ام. اما مطلبی که از خانم فرزانه طاهری همسر زنده‌یاد هوشنگ گلشیری در روزنامه «شرق» به تاریخ ششم شهریورماه ١٣٩٥ چاپ شد و تیتری که یک سایت بر روی نوشته ایشان گذاشت که «چرا پزشکان جزء روشنفکران نیستند؛ مصائب فرزانه طاهری در از‌دست‌دادن گلشیری»؛ مرا بر آن داشت که این یادداشت را بنویسم.

من، نویسنده و پزشک، فارغ‌التحصیل از دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران هستم و تخصص کودکان و فوق‌تخصص‌ آی‌سی‌یو نوزادان را از آمریکا گرفته‌ام. در‌حال‌حاضر در دانشگاه جورج واشنگتن در واشنگتن‌دی‌سی آمریکا به ‌عنوان استادیار بیماری‌های کودکان و نوزادان مشغول به کارم. به ‌عنوان کسی که هم نویسنده است و هم پزشک و در هر دو زمینه پزشکی و نویسندگی بسیار کوشاست خود را محق می‌دانم که نقطه‌نظراتم را برای جامعه ایرانی بازگو کنم. ترجیح می‌دهم برای پرهیز از هرگونه خلط مبحث و به‌میان‌آمدن احساسات و عواطف، مطلبم را به شکل دسته‌بندی شده و متمایز از هم مطرح کنم.

١( خطای پزشکی

در سال ١٩٩٩ انستیتو پزشکی آمریکا گزارش بسیار مهمی را منتشر کرد با عنوان: «خطا خاصیت انسان است» که در آن به بررسی دقیق و کارشناسانه خطاهای پزشکی را در بیمارستان‌های آمریکا پرداخته و در انتها راهکارهایی عملی برای کم‌کردن این‌گونه خطاها در سیستم بهداشتی آمریکا توصیه کرده بود. در ابتدای این گزارش، چند مثال از خطاهای هولناک پزشکی را که باعث مرگ بیماران شده است می‌آورد و ذکر می‌کند که در سال ١٩٩٧ براساس نتایج تحقیقی درباره بیمارستان‌های ایالت یوتا و کلرادو برآورد می‌شود که از ٣٣,٦ ميلیون مورد بستری در بیمارستان‌های آمریکا حدود ٤٤ هزار آمریکایی بر اثر خطای پزشکی جان خود را از دست داده‌اند. نتیجه تحقیقی دیگر در ایالت نیویورک برآورد بالاتری دارد و رقم مرگ‌ومیر بر اثر خطای پزشکی را ٩٨ هزار نفر در سال می‌داند؛ به‌این‌ترتیب در گزارش انستیتو پزشکی آمریکا مرگ ناشی از خطای پزشکی در سال ١٩٩٧ در رتبه هشتم و بالاتر از سوانح رانندگی و سرطان پستان قرار می‌گیرد. در این گزارش به خسارت جانی و مالی فراوانی که خطای پزشکی بر پیکر جامعه وارد می‌کند اشاره می‌شود و راه چاره را در برخورد همه‌جانبه و کل‌نگر به مسئله خطای پزشکی می‌داند؛ البته پرداختن به این گزارش کامل و راهکارهای پیشنهادی این انستیتو از حوصله این گفتار خارج است، اما راهکارهای مهمی که در گزارش بالا به آن اشاره شده از سیاست‌گذاری در سطوح بالا و از کنگره آمریکا و ایجاد «آژانس ایمنی بیمار» آغاز می‌شود. در میان این توصیه‌ها بررسی دقیق خطاهای اتفاق‌افتاده، شناخت چگونگی اتفاق‌افتادنشان، ایجاد سیستم اجباری گزارش خطاهای پزشکی برای هرکس که خطا را پیدا می‌کند (از پزشک گرفته تا پرستار و داروساز)، توصیه به آموزش اجباری پزشکان و پرستاران برای شناختن انواع خطاهای پزشکی، توصیه به سازمان دارو و غذای آمریکا به اتخاذ تصمیم‌های سخت‌گیرانه درباره اعلام و بازبینی عوارض داروها به چشم می‌خورد. نتیجه اعمال این راهکارها در سیستم بهداشتی آمریکا به اینجا انجامید که براساس آمارهای حیاتی سال ٢٠١٤ مرکز کنترل بیماری‌های عفونی آمریکا، خطای پزشکی دیگر در بین ١٠ علت اول مرگ‌ومیر آمریکاییان نیز قرار نمی‌گیرد. من برای نمونه به ‌عنوان دستیار کودکانی که در سیستم آموزش پزشکی آمریکا تربیت شده، ساعت‌های مشخصی از دوران آموزش دستیاری را –براي شناختن خطاهایی که پزشک یا پرستار می‌تواند مرتکب شود، راه ثبت آن در سیستم گزارش‌دهی (که اجباری است) و راه‌های مقابله با آن- گذرانده‌ام. نتیجه‌ای که می‌خواهم بگیرم این است که همان‌طور که در سوانح رانندگی - که اتفاقا در ایران یکی از علل بالای مرگ‌ومیر است – خطای راننده را تنها یکی از عوامل ایجاد حادثه می‌دانیم و نامناسب‌بودن زیرساخت‌های راه و ترابری، شرایط بد جوی و جاده‌ها، فرسوده‌بودن اتومبیل‌ها و... را مجموعه علل اتفاق‌افتادن این سوانح می‌دانیم، ساده‌انگاری است که فکر کنیم خطاهای سیستم پزشکی ما فقط به دليل تبختر و ندانم‌کاری و پنهان‌کاری پزشکان است. نمی‌توان انگشت اتهام را فقط به سمت پزشک و پرستار گرفته و تا دری به تخته می‌خورد آنها را مقصر صددرصد خطا بدانیم. به نظر مي‌رسد این مهم را جز با کل‌نگری و برخورد از سطوح بالای سیاست‌گذاری نمي‌توان حل كرد.
آیا اگر سازوکار درستی برای شناخت خطا و پیشگیری از آن نباشد می‌توان انتظار داشت که دیگر خطا اتفاق نیفتد؟ آیا تنها جریمه‌کردن پزشک، دردی را از بیمار دوا می‌کند؟ یکی از دوستان نویسنده در همین قضایای مرگ زنده‌یاد عباس کیارستمی در کمال ناآگاهی از سیستم پزشکی آمریکا نوشته بود که اینجا – یعنی در آمریکا- تا خطایی اتفاق می‌افتد می‌روند درِ بیمارستان را تخته می‌کنند و پزشک را از کار برکنار. دوست دارم همین‌جا بگویم تا جایی که من می‌دانم در کشور آمریکا هیچ پزشکی به دليل خطای سهوی یا حتی خطایی که ناشی از کم‌دانشی‌اش باشد پروانه طبابتش را از دست نمی‌دهد. پروانه طبابت درصورتی‌که پزشک به‌عمد به بیمار آسیب برساند یا قصد بهره‌برداری جنسی از او داشته باشد، باطل می‌شود. بقیه خطاها در گروه‌های داخل بیمارستان از سوي هیأتی از خود پزشکان و با حضور مشاوران حقوق بیمار بازبینی می‌شود و بسیاری از خطاها پیش از مطرح‌شدن شکایتی از جانب بیمار یا وکیل او بررسی مي‌شود. شکایت بیمار و وکیلش و جریمه‌ای که پزشک ممکن است بر اثر خطای پزشکی بپردازد با بازبینی خطای سیستم بهداشتی‌اي که خود پزشکان و بیمارستان دارند، کاملا متفاوت است. اگر بیمار یا وکیلش از پزشک و کادر درمانی شکایت کند، آن‌وقت سیستم قضائی به میان می‌آید و پزشک یا بیمارستان را براساس رأی دادگاه جریمه می‌کند و برخورد قانونی با پزشک یا بیمارستانی که خطا کرده در آخرین مرحله از حل مشکل قرار می‌گیرد.
٢( آیا ما ایرانیان به ‌عنوان بیمار می‌خواهیم از پزشک تمامی اطلاعات مربوط به بیماری را بشنویم؟
مطلبی که بارها این روزها در رسانه‌ها خوانده‌ام این است که پزشکان ایرانی اصولا عادت ندارند درباره فرایند بیماری با بیماران صحبت کنند و عموما بیماران را در ناآگاهی کامل از وضعیت بیمار نگه می‌دارند. من که پزشک فارغ‌التحصیل از سیستم پزشکی ایران هستم با این مشکل کاملا آشنا هستم و این را نقیصه‌ای بزرگ در آموزش پزشکی ایران می‌بینم. پایین‌تر به این نکته به شکل کامل اشاره خواهم کرد، اما دوست دارم اینجا از همه ایرانیان بپرسم آیا حاضرند اطلاعات بیمار را بی‌کم‌وکاست و عین واقعیت از پزشک معالجشان بشنوند؟ اگر سرطانِ شما (یا مادر شما) متاستاز داده و تا شش ماه دیگر زنده نباشید، حاضرید پزشک معالجتان چشم در چشم شما نگاه کند و بگوید شش ماه دیگر خواهید مُرد؟ اگر دختر نوجوان ١٨ساله‌تان را به دلیل دل‌درد و تهوع به اورژانس می‌برید، آیا می‌پذیرید پزشک از اتاق معاینه بیرونتان کند، از دخترتان فقط شرح حال بگیرد و نتیجه تست حاملگی را فقط با او در میان بگذارد؟ خانم طاهری در گلایه‌هایشان اشاره کردند از زنده‌یاد هوشنگ گلشیری نتیجه آزمایشات پزشکی‌اش را پنهان می‌کردند و از وجود توده با او حرفی نمی‌زدند. «عکس‌های ریه همیشه همراهم بود، در صندوق عقب ماشین، مبادا ببیند. با خودش هرگز از وجود توده حرفی نزدم». پرسش من این است که چرا؟ چرا آقای گلشیری را در جریان وجود توده نگذاشتند؟ چرا خودشان به جای او برای بدن او تصمیم گرفتند؟ آیا ایشان هم، چون جامعه پزشکی که توصیف کرده‌اند، آقای گلشیری را کودک و ناتوان از تصمیم‌گیری فرض می‌کردند که به جای ایشان تصمیم می‌گرفتند؟ یا می‌خواستند - مثل بیشتر ما ایرانی‌ها که فکر می‌کنیم اگر بیمار از نتیجه نامطلوب باخبر شود، روحیه‌اش را از دست می‌دهد و زودتر می‌میرد - مرگ او را به تأخیر بیندازند؟ فکر نمی‌کنید در سیستمی که کسان بیمار از درجریان‌گذاشتن نتیجه نامطلوبِ بیماری با بیمار پرهیز می‌کنند، انتظار از پزشک برای درجریان‌گذاشتن بیمار از جزئیات بیماری عجیب باشد؟ اگر می‌خواهیم و تأکید می‌کنم - باید - پزشک، بیمار را در جریان بگذارد، قبل از همه باید فرهنگ تصمیم‌گیری به جای بیمار را در ایران ریشه‌کن کنیم و برای بیمار این شأن و حرمت و احترام را قائل باشیم که بگذاریم فقط خودش - و بعد کسانی که او اجازه می‌دهد- از چند و چون بیماری‌اش آگاه شوند و تصمیم‌گیری در فرایند درمان را فقط‌وفقط به خود بیمار- و نه کسان بیمار- واگذار کنیم. (مسلم است که من از
شرایطی که بیمار قدرت تصمیم‌گیری ندارد یا بیمار کودک است، صحبت نمی‌کنم).
٣( آیا از سیستم درمانی کشور انتظار معجزه داریم؟

خانم طاهری در ابتدای نوشته‌شان اشاره کرده‌اند که زنده‌یاد گلشیری را برای نمونه‌برداری از برونش‌هایش بستری کردند، اما پزشک معالج نتوانسته در انجام پروسه از توده نمونه‌برداری کند و به نمونه نرسیده است، پس مجبور شده از بافت برونش نمونه بردارد یا شست‌وشوی برونش- آلوئولی انجام دهد. من البته در این نوشتار نمی‌خواهم به جزئیات کار پزشکی اشاره کنم، اما تا آنجایی که خودم می‌دانم و از متخصصان بیماری‌های ریه پرسیده‌ام – حتی امروز در سال ٢٠١٦، در آمریکا که شاید بهترین مراکز فوق تخصصی دنیا را دارد - پزشک نمی‌تواند با برونکوسکوپی به بعضی توده‌های ریوی دست پیدا کند و گاهی مجبور می‌شود به کمک جراح و وسایل تصویربرداری پیشرفته هنگام عمل از توده ریوی نمونه‌برداری کند. پرسش من این است که آیا ایشان انتظار داشتند در سال ١٣٧٨ و با امکانات محدود پزشکی آن‌موقع پزشک ایرانی چه کار خارق‌العاده‌ای انجام دهد؟

وقتی که در فرهنگ برخورد با بیماری، بیشتر ما ایرانیان تا با نسخه آنتی‌بیوتیک از مطب دکتر خارج نشویم، به تشخیص و درمان پزشک اعتماد نداریم، وقتی می‌رویم از سر کوچه از هر داروخانه‌ای مثل بقالی – بدون نسخه پزشک- برای برونشیت و سینوزیت و سوزش ادرار آنتی‌بیوتیک می‌گیریم و مثل نقل و نبات از آن استفاده می‌کنیم، آیا انتظار داریم عفونت‌های بیمارستانی را پزشکان به سادگی درمان کنند؟ چقدر آسان فراموش می‌شود که در کشورهای توسعه‌یافته آنچه در وهله اول جلوی بیماری را می‌گیرد، رعایت ساده بهداشت و استفاده بجا و محدود از آنتی‌بیوتیک‌هاست. این‌گونه است که باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک در این جوامع کمتر رشد می‌کنند و عفونت‌های مختلف با داروهای ساده‌تر درمان می‌شود. اما در جامعه‌ای که به دلیل فرهنگ نادرست استفاده بی‌رویه از آنتی‌بیوتیک، باکتری‌های مقاوم در آن نهادینه شده است، انتظار اینکه پزشک بتواند عفونت بعد از جراحی را – به ‌عنوان نمونه عفونت فراگیر بعد از جراحی در مورد شادروان عباس کیارستمی –مهار کند نابجاست. پزشک شعبده‌باز نیست که از آستینش مرهم در آورد و به درمان بپردازد. درمان بیماری منطقی دارد که با مصرف بی‌رویه و نابجای آنتی‌بیوتیک‌ها و کیفیت پایین بهداشتی مراکز درمانی جور در نمی‌آید. از پزشک نمی‌توان انتظار معجزه داشت وقتی سلاحش به کار نمی‌آید.
٤( آموزش پزشکی
به نظر می‌رسد آنچه باعث رنجش، بدبینی و نفرت بخشی از جامعه ایران از پزشکان ایرانی شده، بیشتر به نحوه برخورد پزشکان – مخصوصا پزشکان متخصص – با بیماران و همراهان آنها برمی‌گردد. اگر پای صحبت مردمی که بیمار دارند بنشینیم...

 بیشتر از اخلاق متکبرانه پزشک، اطلاع‌رسانی نادرست از جانب پزشک به بیمار و در یک کلام از ارتباط گفتاری نارسا بین پزشک و بیمار شکایت دارند. در جایگاه پزشکی که در هر دو سیستم آموزش پزشکی ایران و آمریکا پرورش یافته است، قاطعانه می‌گویم در سیستم آموزش پزشکی ایران کمبود آشکاری در آموزش برخورد با بیمار و همراهانش وجود دارد. در همه سال‌هایی که دانشجوی پزشکی بودم، جز دو، سه واحد مختصر اخلاق پزشکی که همه در اوایل سال‌های دانشجویی می‌گذرانند، آموزش مدونی در نحوه برخورد با بیمار، چگونگی رساندن اطلاعات به او یا در جریان گذاشتن او در فرایند بیماری ندیدم. آنچه من از نحوه برخورد با بیمار و همراهش آموختم، همه از سیستم پزشکی آمریکا سرچشمه می‌گیرد.

سازمانی که در آمریکا عهده‌دار آموزش دستیاران است[v] شش شرط اصلی برای احراز صلاحیت پزشک در درمان بیماران تعریف می‌کند که به غیر از داشتن دانش پزشکی و توانایی استفاده از تحقیقات پزشکی در تشخیص و درمان بیماری‌ها، داشتن مهارت‌های ارتباطی با بیماران و داشتن «پروفشنالیسم» یا منش حرفه‌ای پزشکی از جمله آنان است. این شروط فقط قوانینی نیست که در دستورالعمل‌های آموزش پزشک نوشته شده باشد و یک گوشه در دفتری خاک بخورد. بلکه همه مسئولان تربیت دستیار موظف‌اند هر شش‌ماه یک‌بار تا پایان دوره تخصصی و فوق تخصصی، پزشکانِ در حال تحصیل را از نظر به‌دست‌آوردن این شش شرط بررسی کنند. اگر پزشکی مهارت ایجاد ارتباط سالم و برپایه احترام برای درمان و رساندن اطلاعات مربوط به درمان به بیمار را نداشته باشد، نمی‌تواند از دوره تخصصی خود فارغ‌التحصیل شود. برخورد با بیمار و اطلاع‌رسانی به بیمار به شکل مدون و سیستماتیک به دستیاران پزشکی آمریکا آموزش داده می‌شود و پزشک یاد می‌گیرد که یکی از وظایفش در کنار درمان، اطلاع‌رسانی دقیق به بیمار و ساختن اعتماد متقابل است.
این درست نیست که فکر کنیم اگر پزشکان خارجی مهربانند و برای بیمار همه چیز را توضیح می‌دهند و با او با احترام برخورد می‌کنند، همه این خصوصیت‌های مثبت از سرشتشان است و بعد بگوییم پزشکان ایرانی این ویژگی‌ها را ندارند. واقعیت این است که ارتباط درست با بیمار و ساختن اعتماد متقابل بین او و پزشک آموختنی است و برعهده سیستم آموزش پزشکی کشور است که این مهم را در برنامه آموزشی پزشکان بگنجاند. اگرچه امروزه برای پزشک، درس‌خواندن و از سال‌های جوانی گذشتن شرط لازم آموختن حرفه پزشکی است، قطعا شرط کافی نیست و نخواهد بود.

٥( آیا پزشک معالج شما باید روشنفکر باشد؟

اما سخن آخرم به توصیه خانم فرزانه طاهری به پزشکان برمی‌گردد. ایشان در جایی از رنج‌نامه‌شان به پزشکان توصیه کرده‌اند که اگر اهل رمان و فیلم نیستند، بروند بیشتر بخوانند و ببینند تا بتوانند خودشان را جای دیگران بگذارند. البته این توصیه خوبی است که می‌شود به همه از هر قشری، کارمند، معلم، راننده، وکیل و وزیر کرد. چه خوب است اگر همه فرصت داشته باشند بیشتر بخوانند و ببیند و یاد بگیرند. اما واقعیت این است که برای کم‌کردن خطاهای پزشکی و داشتن ارتباط درست و سازنده با بیمار لازم نیست پزشک روشنفکر و همه‌چیزدان باشد. این تجربه روشنفکری یا دنیادیدگی نیست که پزشک را برای درمان بیماران توانا می‌کند. پزشک باید در یادگرفتن دانش پزشکی که وقت و سرمایه و جانش را به تمام و کمال از آن خود می‌کند بکوشد، مهارت‌های دستی کارش را یاد بگیرد و برای داشتن ارتباط سالم و سازنده با بیمار آموزش ببیند. آن‌وقت است که می‌تواند وظیفه سنگین حرفه سختش را به خوبی انجام دهد و بعد از آن معمولا دیگر فرصتی برای کارِ دیگر باقی نمی‌ماند. گرچه بسیار پسندیده است که پزشکی از گوته بخواند و فیلم هشت‌ونیم فدریکو فلینی را ببیند، اما باور کنید آنچه نوزاد شما را نیمه‌های شب، موقع زایمان پرخطر نجات می‌دهد دست پرمهارت پزشکی است که می‌تواند در راه هوایی نوزاد شما در میان خون و مدفوع، لوله هوایی بگذارد. آن لحظه، دانستن جمله‌ای از گوته یا صحنه‌ای از فیلم هشت‌ونیم به کار نوزاد شما نمی‌آید.

مژگان قاضی راد

*استادیار بیماری‌های کودکان و نوزادان – دانشگاه جورج واشنگتن